立て替え払いをしたとき

添付書類

支給対象事由ごとに必要添付書類が異なります。くわしくは各項目をご確認ください。

添付書類

1～4をすべて添付してください

1. 装具代金の領収書
   • 必ず原本を添付してください。
   • 領収書に装具全額の内訳記載がない場合は、装具明細書（内訳）の原本も送付してください。
   • ご提出いただいた書類の返却はいたしません。必要に応じてコピーをとったあと、原本を提出してください。
2. 医師の証明書（装具装着証明書）
   • 必ず原本を添付してください。
   • ご提出いただいた書類の返却はいたしません。必要に応じてコピーをとったあと、原本を提出してください。
3. 治療用装具作製確認書
4. 「靴型装具」の写真添付について（A4）
   • 写真データそのままでの提出はできませんのでご注意ください。
   • 写真は貼付台紙の枠内に収まるように貼り付けてください。
   • 貼り付けていただいた写真が不鮮明であったり、形状や仕様が分からない等の場合には、再度提出をお願いすることがあります。

添付書類

1～3をすべて添付してください

1. 眼鏡代金の領収書
   • 必ず原本を添付してください。
   • 宛名はお子様の名前で発行してもらってください。
   • ご提出いただいた書類の返却はいたしません。必要に応じてコピーをとったあと、原本を提出してください。
2. 医師の証明書（弱視等治療用眼鏡等作成指示書）
   • 必ず原本を添付してください。
   • 医師が証明した傷病名が対象病名のときのみ支給対象となります。
   • ご提出いただいた書類の返却はいたしません。必要に応じてコピーをとったあと、原本を提出してください。
3. 患者の検査結果
   • 「眼鏡等作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合は、視力等の検査結果のコピーを提出してください。

添付書類

1～2をすべて添付してください

1. 診療費用の領収書
   • 必ず原本を添付してください。
   • ご提出いただいた書類の返却はいたしません。必要に応じてコピーをとったあと、原本を提出してください。
2. 診療明細書
   • 必ず原本を添付してください。
   • ご提出いただいた書類の返却はいたしません。必要に応じてコピーをとったあと、原本を提出してください。

添付書類

1～5をすべて添付してください

1. 診療内容明細書（様式A）
2. 領収明細書（様式B）
3. 翻訳（様式A（邦訳）、様式B（邦訳））
4. 診療費用の領収書
5. 旅券または航空券

※詳しくは下表参照

添付書類

1～5をすべて添付してください

1. 診療内容明細書（様式A）
2. 歯科診療内容明細書（様式C）
3. 翻訳（様式A（邦訳）、様式C（邦訳））
4. 診療費用の領収書
5. 旅券または航空券

※詳しくは下表参照

添付書類

1～2をすべて添付してください

1. 装具代金の領収書
   • 必ず原本を添付してください。
   • 領収書に装具全額の内訳記載がない場合は、装具明細書（内訳）の原本も送付してください。
   • ご提出いただいた書類の返却はいたしません。必要に応じてコピーをとったあと、原本を提出してください。
2. 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
   • 必ず原本を添付してください。
   • ご提出いただいた書類の返却はいたしません。必要に応じてコピーをとったあと、原本を提出してください。

添付書類

1～2をすべて添付してください

1. 装具代金の領収書
   • 必ず原本を添付してください。
   • 領収書に装具全額の内訳記載がない場合は、装具明細書（内訳）の原本も送付してください。
   • ご提出いただいた書類の返却はいたしません。必要に応じてコピーをとったあと、原本を提出してください。
2. 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
   • 必ず原本を添付してください。
   • ご提出いただいた書類の返却はいたしません。必要に応じてコピーをとったあと、原本を提出してください。

添付書類

1～2をすべて添付してください

1. 領収書
2. 保険医の作成指示書（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

添付書類

1～2をすべて添付してください

1. 当組合加入前に加入していた健保組合に返金した際の領収証
   • 必ず原本を添付してください。
   • 納付書等の場合は、領収印が押印してあるものを添付してください。
   • お手元に領収証等がない場合は、当組合加入前に加入していた健保組合に発行を依頼してください
     • ※医療機関を受診した際に、医療機関の窓口で交付される領収書を提出する必要はありません
2. 診療報酬明細書（レセプト）
   • 当組合加入前に加入していた健保組合に依頼し、発行してもらってください。
   • 必ず原本を添付してください。
   • 診療報酬明細書が開封厳禁の封筒に入っている場合は、そのままご提出ください。

【当組合加入前に加入していた健保組合から、診療報酬明細書（レセプト）は、被保険者本人ではなく保険者へ直接交付をしていると案内があった場合】
イビデン健康保険組合から、以前加入していた健保組合に診療報酬明細書（レセプト）の交付依頼を行います。
その際に、以前加入していた健保組合から送付されている同意書が必要となりますので、必要事項をご記入いただき、診療報酬明細書（レセプト）の代わりに「同意書」を提出してください。 当組合に診療報酬明細書（レセプト）が届き次第、お支払いします。

添付書類

1～2すべてが必要です

1. 領収書
2. 輸血証明書

添付書類

• 領収書

添付書類

• 領収書